计划外出起止日期(天数)

外出地点（含经停城市）

外出任务

使用经费名称

安全措施（是否有保险）

外出人员名单

姓 名

教工职务职称

姓 名

教工职务职称

…人多可加行

机关党委负责人意见 ：

签字盖章： 年 月 日

分管或联系的校领导意见 ：

签字盖章： 年 月 日

党委组织部审批意见:

签字盖章： 年 月 日

分管组织的校领导意见：

签字盖章： 年 月 日